雷诺五联征_雷诺五联征是指哪五个

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1.血栓性血小板减少性紫癜简介

2.休克三联征指的是什么？

3.胆道疾病的鉴别诊断-2020医疗卫生临床知识

血栓性血小板减少性紫癜简介

       目录 1 拼音 2 英文参考 3 疾病别名 4 疾病代码 5 疾病分类 6 疾病概述 7 疾病描述 8 症状体征 9 疾病病因 10 病理生理 11 诊断检查 12 鉴别诊断 13 治疗方案 14 预后及预防 15 流行病学 附： 1 治疗血栓性血小板减少性紫癜的穴位 1 拼音

        xuè shuān xìng xuè xiǎo bǎn jiǎn shǎo xìng zǐ diàn

2 英文参考

        thrombotic thrombocytopenic purpura

3 疾病别名

        血栓形成性血小板减少性紫癜

4 疾病代码

        ICD:D69.5

       

5 疾病分类

        肾脏内科

6 疾病概述

        血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)为一种罕见的微血管血栓出血综合征。病人以女性为多，20～60 岁，没有地域或种族的差异。

        起病往往急骤，典型病例有发热、乏力、虚弱，少数起病较缓慢，有肌肉和关节痛等前驱症状，以后迅速出现其他症状。也有以胸膜炎、雷诺现象、妇女 *** 流血为最初主诉。

7 疾病描述

        血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)为一种罕见的微血管血栓出血综合征。这是一组由于微循环中形成了血小板血栓，血小板数因大量消耗而减少所形成的紫癜。由于小动脉与微血管的栓死，导致器官缺血性功能障碍乃至梗死，对微循环依赖性强的器官(脑、肾等)最易出现症状。本病1925 年由MosehCowitz 首先报道，真正对TTP 作出命名是1958 年由Singer 等提出，并由Amorosi 和Utman 进一步总结了临床5 大特征：①微血管病性溶血性贫血；②血小板减少；③神经系统症状；④发热；⑤肾脏损害；称为五联征，有前叁者表现的则称为叁联征。本病病情多数凶险，病死率高达54%。

8 症状体征

        起病往往急骤，典型病例有发热、乏力、虚弱，少数起病较缓慢，有肌肉和关节痛等前驱症状，以后迅速出现其他症状。也有以胸膜炎、雷诺现象、妇女 *** 流血为最初主诉。

        1.典型的临床表现主要有下列特点

        (1)血小板减少引起的出血：以皮肤黏膜为主，表现为淤点、淤斑或紫癜、鼻出血、视网膜出血、生殖泌尿道和胃肠出血，严重者颅内出血，其程度视血小板减少程度而不一。

        (2)微血管病性溶血性贫血：不同程度的贫血。约有1/2 的病例出现黄疸、20%有肝脾肿大，少数情况下有Raynaud 现象。

        (3)神经精神症状：典型病例的临床表现首先见于神经系统，其严重程度常决定本病的预后。Silverstein 所报道的168 例中151 例有神经系统症状(占90%)，其特点为症状变化不定，初期为一过性，50%可改善，可以反复发作。患者均有不同程度的意识紊乱，30%有头痛和(或)失语、说话不清、眩晕、惊厥、痉挛、感觉异常、视力障碍、知觉障碍、定向障碍、精神错乱、谵妄、嗜睡、昏迷、脑神经麻痹。45%有轻瘫，有时有偏瘫，可于数小时内恢复。神经系统表现的多变性为本病的特点之一。这些表现与脑循环障碍有关。

        (4)肾脏损害：肉眼血尿不常见。重者最终发生急性肾功能衰竭。

        (5)发热：90%以上患者有发热，在不同病期均可发热，多属中等程度。其原因不明，可能与下列因素有关：①继发感染，但血培养结果阴性；②下丘脑体温调节功能紊乱；③组织坏死；④溶血产物的释放；⑤抗原抗体反应使巨噬细胞及粒细胞受损，并释放出内源性致热原。

        (6)其他：心肌多灶性出血性坏死，心肌有微血栓形成，可并发心力衰竭或猝死，心电图示复极异常或各种心律失常，尸解为急性心肌梗死。亦有报道肺功能不全表现，认为由于肺小血管受累所致。肝脾肿大，有腹痛症状，其原因是由于胰腺小动脉血栓性闭塞，伴胰腺栓塞引起胰腺炎，血清淀粉酶可增高。胃肠道病变是由于胃肠壁血管闭塞所致。少数患者有淋巴结轻度肿大，各种类型的皮疹，恶性高血压，皮肤和皮下组织有广泛性坏死，动脉周围炎，以及无丙种球蛋白血症等。

        2.分型

        (1)急性型：多见进展迅速，呈爆发性，7～14 天出现症状。约有75%的患者在发病后3 个月内死亡。常见死亡原因为出血，脑血管意外，或心肺肾功能衰竭。

        ①慢性型：少见，缓解和恶化相继发生，病程可持续数月或数年。

        ②反复发作型：由于治疗进展，可反复发作1～5 次，存活平均9 个月～12年，中位存活期5.1 年。

        ③先天型：有同卵双胎发生TTP。

        (2)继发型：妊娠并发TTP，大多数发生于子痫、先兆子痫或先兆子痫之前，也可发生在生产后第1 周，发病机制可能与循环免疫复合物增高有关。文献报道一组151 例TTP，其中23 例同时存在SLE。另有报道自身免疫性溶血性贫血最终发生TTP，免疫性全血细胞减少症同时发生TTP，也有ITP 间隔4 个月后发生TTP。肿瘤可引起TTP，如淋巴瘤，可在2～6 个月后发生TTP。

9 疾病病因

        TTP 的病因目前尚未完全阐明。多数病人无诱因可寻，称为原发性。少数病人可有遗传、免疫异常、感染、妊娠或用药史等背景，如继发于药物过敏(抗生素如青霉素类、磺胺药、碘、苯妥英钠、氯喹、阿司匹林、非那西丁、普鲁卡因胺、口服避孕药等)；中毒(CO、染料、漆、蜂和狗咬等)；感染(细菌、立克次体、呼吸道及肠道病毒、流感、单纯疱疹、Coxakie B、支原体肺炎属等)；免疫性疾病 (如类风湿性关节炎、脊柱炎、SLE、多动脉炎、舍格伦综合征)；妊娠后期、肿瘤化疗(丝裂霉素多见)、环孢素A，服用雌激素及孕酮、注射疫苗等。近年来报道HIV 感染相关的TTP，伴有严重贫血和血小板减少，以及轻度肾功能不全。

10 病理生理

        关于TTP 的发病机制目前尚无定论。过去有人认为可能起自内皮细胞受损，促进血小板在血管内聚集而形成血栓。近年来这一主张的支持者逐渐减少。目前较流行的学说为血小板聚集能力过强，形成血小板栓子，黏附于血管内皮，引起其继发性改变。可能的发病机制主要有：

        1.小血管病变 在有明显病变的毛细血管中，电镜下可见内皮有血栓形成前病理变化，由于微循环中发生病变，故可引起微血管病性红细胞溶解，后者又可加重局部的血栓形成，若病变较广泛，则可导致血小板减少。文献报告TTP 可伴发盘形或系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、类风湿性脊柱炎、多发性结节性动脉炎等，这些疾病的特点都有一定程度的血管炎病变。

        有人发现TTP 患者的血管内皮细胞层中缺乏一种纤溶酶原活化素，使局部纤维蛋白溶解功能发生障碍，导致小血管中血栓形成。研究证实，局部血小板激活可能在TTP 发病机制中起一定作用。部分TFP 患者恶化期的血浆可使正常人血小板聚集，但在37℃下与正常血浆混合处理后，其血小板聚集活性可逐渐降低，因此认为患者血浆中可能存在某种血小板活化因子(PAF)，也可能同时缺乏抑制血小板活化因子(PAFI)而致病。有人报道血小板的明显聚集需高分子vWF 多聚物结合到血小板表面结构中的GPⅠb，随后血浆蛋白(可能是纤维蛋白原、血栓调节蛋白或纤维连接蛋白)结合到GPⅡbⅢa 复合物上去。目前认为，血管内皮细胞损伤是TTP 的致病因素之一。血栓调理素(TM)是在血管内皮细胞胎盘合胞体滋养层和血小板的一高亲和力凝血酶受体。1991 年，Takahashi 等测定了13 例急性TTP 患者的TM，结果发现，8 例患者TM 浓度升高；合并SLE 者TM 浓度高于无SLE 者。TM 浓度与组织型纤溶酶原活化素(tPA)和VWF：Ag 明显相关，但与血小板数无关。急性TTP 患者无论病情是否缓解,TM 浓度无明显差异。作者认为，TTP 患者血管内皮细胞均有损伤，惟程度各异，TM 浓度与病变严重程度有一定关系。

        2.弥散性血管内凝血(DIC) 本病主要病理变化为微循环中有血栓形成。有人认为本病的本质是DIC。Takahashi 等检测了10 例急性TTP 患者的血浆凝血酶抗凝血酶Ⅲ复合物(TAT)和纤溶酶α2抗纤溶酶复合物(PAP)。病人的TAT 和PAP 值均高于正常对照，但两者之间未见相关性。5 例患者缓解后，其PAP 和TAT值均明显下降，但其他止凝血指标未见异常。作者认为，TTP 患者确实存在有凝血酶和纤溶酶生成增高，多数病人无消耗性凝血现象存在。

        3.前列环素(PGI2) 合成减少或血浆中缺乏某些防止PGI2 降解的因子。约60%的TTP 患者用全血或血浆可以获得缓解，若用5%白蛋白治疗则病情恶化。经研究，患者PGI2 生成正常，但其降解速度加速，提示正常血浆中有一种能防止PGI2 迅速降解的因子，它不存在于白蛋白中。此因子的半衰期为2 周，它能延长PGI2的生物活性，其缺乏可导致PGI2减少，伴发微血管血栓形成。Hen *** y 等(1979)报道TTP 患者血浆中6 酮PGF1a 减少，进一步证实这一学说。有人认为本病为血管内皮缺乏促进PGI2 形成的物质而致病，使用双嘧达莫(潘生丁)可促进其形成而起治疗作用。亦有报告从凝集的血小板中释放出来的βTG 能进一步阻止PGI2 合成。

        4.免疫学说 有人认为在本病中所见到的血管病变系免疫损伤所致。用3H脯氨酸标记内皮细胞，用TTP 患者的血浆孵育可使内皮细胞杀伤42%，对照组仅8.6%。此外用TTP 血清中的IgG 可使内皮细胞杀死率达70%，而对照组仅16.8%。Burns 将3 例TTP 患者血清或提纯的IgG 与培养的人脐静脉内皮细胞一起孵育，以间接免疫荧光法证明内皮细胞表面有IgG 抗体结合。以细胞毒试验和电镜证实，这种特异性抗体能引起内皮细胞进行性溶解，血管内皮细胞损伤可致PGI2形成低下，纤溶酶原激活物降低，最终导致微血栓形成。

        有报道指出，TTP 时血小板表面相关免疫球蛋白(PAIgG)增高，治疗好转时降低。血小板表面附有IgG 时易被单核巨噬细胞系统破坏，致使血循环中血小板减少。循环免疫复合物(CIC)在本病发病机制中不起主要作用，但在继发性TTP(如SLE、细菌性心内膜炎)中补体常降低，可能与症状的发展有关。

11 诊断检查

        诊断：

        1.诊断标准和依据 张之南主编的《血液病诊断及疗效标准》一书中根据国内外有关文献拟订的诊断标准如下。主要诊断依据：

        (1)微血管病性溶血性贫血：

        ①贫血多为正细胞正色素性中、重度贫血。

        ②微血管病性溶血。

        A.黄疸，深色尿，尿胆红素阴性。偶有高血红蛋白血症，高血红蛋白尿症与含铁血黄素尿症。

        B.血片中破碎红细胞＞2%，偶见有核红细胞。

        C.网织红细胞计数升高。

        D.骨髓红系高度增生,粒/红比下降。

        E.高胆红血素血症，以间接胆红素为主。

        F.血浆结合珠蛋白(haptoglobin)、血红素结合蛋白(hemopexin)减少，乳酸脱氢酶升高。

        (2)血小板减少与出血倾向：

        ①血小板计数常明显降低，血片中可见巨大血小板。

        ②皮肤和(或)其他部位出血。

        ③骨髓中巨核细胞数正常或增多，可伴成熟障碍。

        ④血小板寿命缩短。

        (3)神经精神异常：可出现头痛，性格改变，精神错乱，神志异常，语言、感觉与运动障碍，抽搐，木僵，阳性病理反射等，且常有一过性、反复性、多样性与多变性特征。

        以上3 项同时存在称为叁联征。

        (4)肾脏损害：表现为实验室检查异常，如蛋白尿，尿中出现红细胞、白细胞与管型，血尿素氮、肌酐升高等，严重者可见肾病综合征或肾功能衰竭。

        (5)发热：多为低、中度。

        2.辅助诊断根据 组织病理学检查可作为诊断TTP 的辅助条件。取材部位包括皮肤、牙龈、骨髓、淋巴结、肌肉、肾、脾、肺等。异常表现为小动脉、毛细血管中有均一性“透明样”血小板血栓，PAS 染色阳性。此外，尚有血管内皮细胞增生，内皮下“透明样”物质沉积，小动脉周围纤维化。栓塞局部可有坏死，但无炎性细胞浸润或炎性反应。分型有以下几种。

        (1)根据病程分型：

        ①急性：起病快，治愈后至少6 个月内不复发。

        ②慢性：不能彻底治愈，病程长期迁延。

        ③复发性：治愈后6 个月内复发者。在1 个月内复发为近期复发，1 个月后复发为晚期复发。

        慢性与复发性病例约占病例总数7.5%。

        (2)根据病因分型：

        ①特发性：无特殊病因可寻，多数病例属此型。

        ②继发性：有特定病因可寻，如妊娠、感染、癌症、药物等。

        3.诊断评析

        (1)典型的TTP 具备五联征：但不少学者认为只要具备微血管病性溶血性贫血、血小板减少和神经精神异常叁联征就可诊断TTP，甚至有学者认为鉴于本病预后凶险，如具备微血管病性溶血性贫血和血小板减少，在排除了DIC 等血栓性微血管病后，即应考虑本病，并尽快开始治疗。

        (2)TTP 缺乏特异性实验诊断指标：只能综合临床表现和实验室检查所见，并除外其他血栓性微血管病后，才能做出诊断。在临床表现中，神经精神异常最具诊断意义，但其表现多样，且可为一过性，需仔细了解。在病程中神经精神异常可反复发作，且每次发作的表现不尽相同，需注意。在各种实验方法中，临床医师往往忽略外周血涂片红细胞形态检查。但此方法简便易行，畸形和破碎红细胞数量增多是提示微血管病溶血的有利佐证，具有较高的诊断价值。相比之下，组织病理学检查发现毛细血管中有“透明样”血小板血栓虽然具有较大的诊断意义，但此方法费时，有创伤，而且并不一定能得到阳性结果，临床上难以广泛应用。近年来的研究发现，TTP 的发病可能与vWF 裂解酶(vwFCP)的缺乏有关。vWFCP 的作用是降解vWF 大分子多聚体，该酶缺乏时血浆中vWF 大分子多聚体增多，导致血小板的聚集和黏附，形成微透明血栓。如能测定vWFCP 的活性，则有助于疑难TTP 的诊断，并可用于监测疾病的复发。

        (3)诊断TTP 时：应注意查找各种诱发因素，如感染、药物、免疫功能异常等。随着各类新药的不断问世，药物诱发TTP 的报道逐渐增多，而且有些理论上可以用来治疗TTP 的药物，如噻氯匹定(ticlopidine)，也被证实可诱发TTP，应格外予以警惕。

        (4)以往曾认为TTP 与溶血尿毒症综合征(HUS)是两种不同的疾病，但近年来的研究发现，两者具有相同的病因、病理表现和临床特征，只是临床表现上有所不同，后者发病年龄相对较轻，尿毒症的表现更为突出，而一般不出现发热和神经精神异常。因此，目前多数学者认为应视两者为同一疾病，统称为TTPHUS。近来又有学者发现vWFCP 缺乏在TTP 患者中较为多见，而在HUS 患者中较为少见，故提出两者在发病机制上存在不同，并认为可依此鉴别两者。此观点尚待认可。

        (5)国内文献上有时会见到“DIC 合并TTP”的称法：实为不妥。DIC 可出现TTP 的所有临床表现，已包含了几乎所有TTP 的实验室异常，而且两者的许多诱发因素也相同，但两者的病理过程不同，形成的微血栓有质的区别，一般不存在两者并存的问题。

        实验室检查：正常红细胞用51Cr 标记后在TTP 患者循环内半衰期仅3 天(正常25～26 天)。间接胆红素升高，表现为蛋白尿，镜下血尿和管型尿，40%～80%有轻度氮质血症、肌酐清除率下降。

        1.外周血 患者均有贫血的表现，为正细胞正色素性，1/3 的患者血红蛋白＜60g/L，血细胞比容＜0.2，血象中可见变形红细胞及碎片者占95%，并可见球形红细胞。有核红细胞和网织红细胞明显增高(＞30%)，亦有报道先降低后升高者，中位值6.6%～19%。持续性血小板减少者92%，中位数(8～40.4)×109/L。白细胞增高者占60%，类白血病反应少见，但可有明显左移，并可见幼稚粒细胞。

        2.骨髓象 红细胞系统显著增生，巨核细胞数正常或增多，多数为幼稚巨核细胞，呈成熟障碍。

        3.出凝血检查 出血时间正常、血块收缩不佳、束臂试验阳性，凝血酶原时间可延长，占20%，部分凝血活酶时间延长，占8%。纤维蛋白原可减少，少于1.5g/L，占7%，纤维蛋白原存活期和转换大多数正常，少数轻度缩短。FDP 阳性占70%，凝血酶时间延长，占48%，但一般无典型DIC 的实验室变化。因子Ⅴ、Ⅷ正常。PGI2 降低。TM、PAIgG 增高，且随病情的好转而下降。HIV1 感染时内皮细胞损伤PAI、Ⅴ W 因子增高，PS 降低。

        4.溶血指标的检查 直接Coombs 试验阴性，但继发性者少数可阳性。血清胆红素增高，17～307.8μmol/L(1～18mg/dl)，轻度胆红素血症占84%～100%。游离血红蛋白增高，结合珠蛋白下降及血红蛋白尿，提示有血管内溶血。

        5.免疫血清学检查 10%～20%的患者SLE 细胞可阳性，抗核因子50%阳性，少数类风湿因子阳性。补体大多数正常，少数如SLE、亚急性细菌性心内膜炎、慢性肾炎伴TTP 时可降低。亚急性细菌性心内膜炎继发性TTP 时循环免疫复合物可增高。LDH 100%增高与临床病程和严重程度相平行。血小板颗粒和内皮细胞分泌可溶性P 选择素血浆水平增高。血小板膜糖蛋白CD36 在TTP 患者发现率高。

        其他辅助检查：

        1.脑积液压力与蛋白质轻度增高，细胞数正常，蛛网膜下隙出血少见。脑电图正常，或有弥漫性双侧皮质异常或局限性节律异常。EKG 呈STT 变化，心律失常和传导阻滞少见。胸片可见广泛性肺泡和间质变性浸润病变。

        2.皮肤活检为最安全的病理诊断方法，淤点区1/2 病例阳性。骨髓凝块切片60%阳性。尸体解剖病理检查仅44%阳性，故阴性不能排除本病。

        3.TGFβ1(转化生长因子β1)增加，对骨髓造血有抑制作用，即临床观察到缺乏明显补偿性造血，待临床缓解期仍维持一些抑制作用，以致仍有血小板激活情

        况的存在。

12 鉴别诊断

        1.弥散性血管内凝血(DIC) 该病患者没有严重的溶血性贫血和一过性多变性的神经精神症状，却有严重出血、血小板减少、凝血因子减少、继发性纤维蛋白溶解的证据，蛋白C 测定明显降低，组织因子抗原明显增高。TTP 血小板减少外，有破碎红细胞，凝血因子一般并不减少，蛋白C 测定正常，FDP 不增高或轻度增高，3P 阴性，组织因子抗原轻度下降，治疗后1 个月不明显升高，而其抑制物(TFPI)明显升高。但有时TTP 和DIC 的鉴别较困难(表1)。

        2.Evans 综合征 自身免疫性溶血性贫血伴免疫性血小板减少性紫癜，可有肾功能损害的表现，Coombs 试验阳性，无畸形和破碎红细胞，无神经症状。

        3.系统性红斑狼疮(SLE) 有关节症状、肾损害、神经症状，并有溶血性贫血、皮肤损害，LE 细胞阳性，外周血中无畸形和碎裂红细胞。

        4.溶血尿毒症综合征(HUS) 目前倾向于TTP 和HUS 是同一疾病的两种不同临床表现，是一种多基因性疾病，并属于血栓性微血管病(TMA)。HUS 的病变以肾脏损害为主，大多数为4 岁以下幼儿，成人偶见，发病时常有上呼吸道感染症状和消化道症状，以急性肾功能衰竭的表现最为突出，除微血管病性溶血及血小板减少外，一般无精神症状(表2)。

13 治疗方案

        1.血浆置换疗法 为首选的治疗方法。自1976 年开始采用本法治疗TTP 后疗效迅速提高，可达67%～84%，使TTP 预后大为改观。认为它能去除体内促血小板聚集物、补充正常抗聚集物，应及早进行。一般用量为每天40～80ml/kg 的新鲜冷冻血浆，至少5～7 天。治疗有效(一般在1～2 周内)，则血清LDH 浓度下降，血小板增高，神经系统的症状恢复。通常在血清LDH 浓度下降至400U/L 时，即可停止血浆置换。血浆置换疗法中不宜用冷沉淀物，以免大量ⅤW 因子触发血管内血小板聚集，输注血小板应列为禁忌。

        2.肾上腺皮质激素 单独使用这类药物对TTP 的治疗效果较差。一般开始用泼尼松60～80mg/d，必要时增至100～200mg/d。不能口服者也可用相应剂量的氢化可的松或地塞米松。对急性原发性TTP 的治疗意见不统一，激素可能加重血小板血栓的形成。亦有认为单用激素只有11%有效，应与其他方法合用才有较高疗效。

        3.免疫抑制剂 特别对PAIgG 增高者常用长春新堿(VCR)。Schreeder 等(1983)用长春新堿(VCR)治疗2 例TTP 都获得缓解，第1 例经血浆置换疗法后部分收效，再作脾切除暂时有效，但经长春新堿(VCR)治疗后获得完全缓解。Joel等(1985)报道1 例57 岁妇女慢性TTP 并发ⅤW 因子缺乏，经泼尼松、硫唑嘌呤及血浆置换治疗，21 天后TTP 缓解，ⅤW 因子消失。近年有人报道长春新堿(VCR)应考虑为本病的最初治疗，有效率约占70%。Pallavicini(1994)提出TTP 患者血浆置换和药物常规治疗无效时，长春新堿(VCR)是一有前途的药物。静脉注射每周2mg，开始治疗后24～50 天，长春新堿(VCR)总量6～14mg 达完全缓解，其作用机制为：①改变血小板糖蛋白受体，防止接触ⅤW 因子而降低血小板聚集；②在血管壁内皮细胞上起免疫调理以及免疫抑制作用。爆发性或进展性时可用丝裂霉素、环孢素和顺铂等药物进行治疗。

        4.抗血小板聚集剂 如吲哚美辛(消炎痛)，阿司匹林(600～2400mg/d)，双嘧达莫(潘生丁)(200～600mg/d)，右旋糖酐40(500ml，2 次/d，共14 天)。Myers等认为至少在部分TTP 患者，抗血小板药物对TTP 初次缓解和维持缓解起重要作用。因此抗血小板药在综合治疗中起辅助作用，取得缓解后作为维持治疗。疗程需长达6～18 个月，停药过早易复发。单用抗血小板药疗效较差，常与肾上腺皮质激素合用。近年介绍应用依前列醇(PGI2)治疗本病，但此激素半衰期很短，故必须持续静滴，且仅适用于急性病人，剂量为400mg，5 次/d，或800mg，每8 小时1 次。

        5.脾切除 目前意见仍未统一。Baehr(1936)等首次用脾切除治疗本病。据报道单用此法治疗TTP，92 例中45 例(51%)有效。有报道15 例脾切除加肾上腺皮质激素加抗血小板聚集药，87%症状缓解。Cuttner 认为脾切除加大剂量肾上腺皮质激素及右旋糖酐70(中分子右旋糖酐)联合治疗TTP 是最有效的方法。氢化可的松800～1000mg/d，分次静滴，1 周后逐渐减量，2 周后改用泼尼松60mg/d，每2 周减5mg。右旋糖酐70(中分子右旋糖酐)每12 小时给药1 次，滴注30min，连用14 天。若无效，加用抗血小板药，尤其是双嘧达莫，若仍无效，则应进行血浆置换疗法。目前多数人认为不宜单独切脾治疗本病。若病程7 天内不能改善临床和生化表现时应及早使用。

        6.输血 有报道单纯输血浆29 例TTP 中17 例完全缓解，适用于慢性型和复发型。当严重肾功能衰竭时可与血透联合应用。但需注意以防心血管负荷过重。

        7.其他 反复发作者可静滴免疫球蛋白，5g/d，共3 天，以中危组TTP 有效，缓解后稳定，但低危组不能证实有效，不作为一线治疗方法，近代治疗宜选血浆置换法。

14 预后及预防

        预后：以往本病的预后差，病程短，病死率达80%～90%。妊娠病死率特别高，围产儿病死率高达69%，死亡原因以中枢神经系统出血或血栓性病变为主，其次为肾功能衰竭，也有部分缓解者在数月、数年内复发，少数完全缓解后12 年再复发，高度激活免疫系统者预后差。近年来由于血浆置换疗法或合用血小板抑制聚集药，以及肾上腺皮质激素等治疗后，预后有所改观，病死率下降到20%以下。有效患者多可完全恢复，不少患者可能死亡。个别可遗留神经系统后遗症。

        预防：积极治疗原发病，避免或减少服用磺胺类药物、口服避孕药，防止中毒及感染。

15 流行病学

        TTP 的发病率较低，每年约1∶100 万。但近年来的统计表明，国内的病例数在增加，已报道500 例以上；国外仅美国每年的发病数也在500～1000例，如果加上某些不典型的病人则数量还要增多。病人以女性为多，20～60 岁，没有地域或种族的差异。

治疗血栓性血小板减少性紫癜的穴位 膈俞

休克三联征指的是什么？

       急性胆囊炎：起病常因油餐后诱发右上腹疼痛。其性质为持续性钝痛伴阵发性加剧，常放射至右肩或右背部，尔后出现恶心、呕吐，病情严重者常有发热和畏寒黄疸等症。

       胆囊结石：大约2/3的胆囊结石患者起初并无症状，只有当结石游动而发生嵌顿或填塞胆囊管时才出现症状。

       当结石活动至胆囊颈管处发生梗阻即引起急性腹痛，常出现突发性上腹正中、偏中或心前区疼痛，并向右背、肩胛区放射。疼痛持续数分钟至1小时，逐渐缓解，常伴恶心、呕吐及大汗淋漓。结石未复位疼痛常反复发作。

       胆总管结石：腹上区正中、剑突下或偏右，疼痛剧烈，呈阵发性绞痛，或持续存在，病程48小时可出现典型胆管炎，表现为夏科三联症（腹痛、寒战发热及黄疸）。继续发展还可在三联征基础上出现休克即脑力迟钝（雷诺五联征）

       肝内胆管结石：病人多感肝区闷胀及隐痛，有的可出现一过性发热及黄疸、胆汁性肝硬变或慢性肝功能不全。

       肾结石：主要是疼痛和血尿。患者呈急性面容，下蹲蜷曲，辗转不安，甚至在床上翻滚，常伴恶心、呕吐和大汗。活动后惊吓血尿为其唯一临床表现。

       脑癌我就不晓得了，不好意思了。希望上面的回答对你有帮助。

胆道疾病的鉴别诊断-2020医疗卫生临床知识

       三联征 1.胆道出血三联征：胆绞痛，梗阻性黄疸，消化道出血(每次 200-300ml，每隔 1 -2W 一次) 2.Mirizzi 三联征：胆囊炎，胆管炎，梗阻性黄疸 3.肛裂三联征：前哨痔，肛裂，肛乳头肥大 4.肠套叠三联征：果酱色便，回盲部空虚，蜡肠样包块 5.碱性返流性食管炎三联征：上腹或胸骨后烧灼痛，胆汁性呕吐物，体重减轻 6.G+细菌脓毒征三联征：昏迷，脓肿转移，心肌炎 7.G-细菌三低：低体温，低白细胞，低血压 8.Alport三联征：球星晶状体，神经性耳聋，肾功能异常 9.肝肺综合征(三联征)：严重肝病，肺内血管扩张，动脉血氧含量低 10.Back三联征：静脉压升高，动脉压降低，心音遥远 11.主动脉狭窄三联征：呼吸困难，心绞痛，晕厥 12.房颤三联征：第一心音强弱不等，心律绝对不齐，脉率 13.慢性胰腺炎五联征：腹痛，脂肪泻，糖尿病，胰腺钙化，胰腺假囊肿 14.动脉栓塞5P征：疼痛，感觉异常，麻痹，无脉，苍白 15.Whipple 三联征：低血糖症状，发作时血糖低于2.8mmol/L，供糖后症状缓解 16.Charcot 三联征：腹痛，寒战高热，黄疸 17.Reynold 五联征：Charcot 三联征是指腹部绞痛、寒战发热及黄疸,即急性化脓性胆管炎的典型症状。加休克，神经系统受抑制 18.法洛四联症（tetralogy of Fallot）是联合的先天性心脏血管畸形，包括肺动脉口狭窄、 心室间隔缺损、主动脉右位（骑跨于缺损的心室间隔上）、右心室肥大等四种情况，其中主要的是心室间隔缺损和肺动脉口狭窄。本病是最常见的紫绀型先天性心脏血管病，在成人中约占10%.只有心室间隔缺损、肺动脉口狭窄和右心室肥大而无主动脉骑跨的病人，被称为非典型的法洛四联症。典型的法洛四联症伴房间隔缺损者为法洛五联症。如肺动脉口狭窄合并房间隔缺损为法洛三联症 19.颅内高压三联症：喷射状呕吐，剧烈头痛，视乳头水肿 20.肺动脉栓塞的三联症：呼吸困难．咯血．胸疼． 雷诺综合症三联征：四肢末端苍白、充血、发紫 21.胰岛素瘤的诊断分三个步骤(1)确诊低血糖(Whipple三联征),(2)高胰岛素血症证据,(3)病理定位诊断 22.肺动脉栓塞的三联症：呼吸困难．咯血．胸疼． 23.急腹征三联征：压痛、反跳痛、腹肌紧张 24.肺栓塞三联征：胸痛、咯血、呼吸困难 25.阿司匹林三联征：哮喘、鼻窦炎、阿司匹林类过敏 26.溶血三联征 贫血 黄疸 脾大 27.血脂异常三联征：血清TG、VLDL浓

       首先我们来看一道考题：

        女性，48岁，发作性剑突下及右上腹绞痛3天，伴有寒战，半年前有过类似发作史。查体：体温39℃，脉搏110次/分，血压140/85mmHg。血常规检查：WBC12?109/L，N80%，神志清楚，皮肤巩膜轻度黄染，右肋缘下扪及肿大的胆囊，轻度触痛。该患者可能的诊断为：

        A.胆囊结石

        B.肝外胆管结石并胆管炎

        C.急性化脓性胆囊炎

        D.肝内胆管结石并胆囊炎

        E.急性梗阻性化脓性胆管炎

        答案B。解析：可以看出这道题的考点就是几种胆道疾病的临床表现，需要对它们进行鉴别。下面我们就来看一下几种胆道疾病各自的临床特点：①胆囊结石：常见于40岁以上的肥胖女性，即三?F?人群(Forty，Fat，Female)，大多数患者无症状，典型症状为胆绞痛，多发生于饱餐、进食油腻食物后，疼痛位于右上腹或上腹部，可向右肩胛部和背部放射，可伴有恶心、呕吐，极少引起黄疸(A错);②肝外胆管结石：一般无症状或仅有上腹不适，当结石造成胆管梗阻时可出现腹痛或黄疸，如继发胆管炎时，可有典型的夏科氏(Charcot)三联征：腹痛、寒战高热、黄疸，而这一典型表现也是该疾病的诊断要点(B对);③急性胆囊炎：以女性多见，约95%以上的病人有胆囊结石，发作时主要是上腹疼痛，由上腹部胀痛不适逐渐发展为阵发性绞痛，夜间发作常见，多发生于饱餐、进食油腻食物后，疼痛位于右上腹或上腹部，可向右肩胛部和背部放射，可伴有恶心、呕吐，患者可有轻至中度发热，通常无寒战、黄疸(C错)，其典型体征为Murphy征阳性，该典型体征也是该疾病的诊断要点;④急性梗阻性化脓性胆管炎：最常见病因是肝外胆管结石，典型临床表现为雷诺(Reynolds)五联征：夏科氏(Charcot)三联征(腹痛、寒战高热、黄疸)+休克+神经中枢受抑制的表现(神情淡漠、嗜睡、昏迷等)，该表现即为此病诊断要点(E错);⑤肝内胆管结石：一般无症状或仅有上腹部和胸背部胀痛不适，合并胆管炎时，引起寒战、高热和腹痛，局限于肝叶的结石多无黄疸和胆囊肿大(D错)。

        通过对这道题的分析，我们可以看到，胆道疾病的解题关键在于其各自的特征性表现：①仅有胆绞痛首先考虑胆囊结石;②夏科氏(Charcot)三联征提示肝外胆管结石并胆管炎;③Murphy征阳性提示急性胆囊炎;④雷诺(Reynolds)五联征提示急性梗阻性化脓性胆管炎。

       今天关于“雷诺五联征”的探讨就到这里了。希望大家能够更深入地了解“雷诺五联征”，并从我的答案中找到一些灵感。